【环球聚看点】审证求因，保和丸加减治疗两岁宝宝食积高热

在2023.6.23上午，长沙张丽女士求助于孙老师，其2岁8月大的小孩高热不退，已反复持续3个晚上，于6月21日凌晨3时开始发作，服布洛芬退热后又反复高热，22日早晨发热40度开中药三剂，方见下

服药一剂半后，23日早上6时开始高热40度，服用布洛芬未见效。

(相关资料图)

现患儿精神状态差，纳差，便臭，手脚冰凉，偶有发抖，昨晚服用中药后呕吐一次。口中有水泡不欲饮水。舌红苔黄腻有点刺，舌苔见下图

孙老师问其发热前饮食起居，知其曾晚饭吃过“大肉块”，知小儿娇嫩，脾胃不能运化精微，故食积化热，予方见下

中药处方：金银花15g 炒山楂15g 茯苓15g 法夏15g 炒神曲15g 炒莱菔子15g 陈皮15g 炒麦芽15g 连翘15g 瓜蒌皮30g 杏仁10g 桃仁10g 炒大黄6g 白僵蚕10g

灌肠处方：赤芍20g 炒枳实15g 寒水石20g 熟大黄15g 炙甘草10g 桃仁10g山药20g 炒莱菔子20g

灌肠后，体温得减，服药后体温渐退，家长担心晚上时再反复发热，知其所苦，告诉其不必担心，不会再发热了。

第二天宝宝在其父母的陪伴下来到了诊室，精神状态较好，纳可，舌红苔薄黄，无点刺，老师诊脉后，写下四个字：脉静身凉。嘱家长带小朋友做一次背部小儿推拿，注意宝宝饮食：晚饭少食，不吃肉块，可适量吃一些碎肉丁。

本案我有幸恰在旁边见证，倍受震撼。同时也对中医的“辩证论治”有了更加深刻的理解。发热在临床中的常见因素有很多，最为常见的当属感受外邪，机体正邪交争而发热，然而本案中未见明显的恶寒，身痛等表证的特征。有内伤发热，如虚劳造成的中气不足而发热，补益中气即可除热，补中益气汤、小建中汤等都是甘温除大热的典型代表方；有阴虚发热，有阴盛隔阳造成的真寒假热的发热等。

本案中先前的诊治，前的医生处方中应用了类似“甘露消毒丹”加味的的方剂，意在清热利湿，可能认为其感受的是热重于湿的温热邪气。然而小儿娇嫩，本身脾胃虚弱，方中用的许多苦寒药恐易损伤脾胃正气，“呕吐、食欲不振、精神状态差”则说明苦寒药损伤了脾胃正气。人服中药，有病则病受之，无病则人受之。其服药后诸多反映，知其药未能对症。

按照仲景六经辩证，当属阳明，然阳明病篇白虎汤类方与承气汤类方均不可用，在先前的用药中有诸如可清阳明气分热的石膏及可清阳明湿热的茵陈，均未能奏效。若考虑承气类方，当考虑积滞痞满燥实，舌苔应“燥”，方可通腑泄下。若考虑少阳证，虽有呕吐，反复发热，精神状态差，但并没有“寒热往来”，然而仲景《伤寒论》101条云，“有柴胡证，但见一症便是，不必悉俱”，通读伤寒论，少阳病与阳明病，愚以为可以考虑少阳阳明合病，《伤寒论》165云“伤寒发热，汗出不解，心中痞鞕，呕吐而下利者，大柴胡汤主之”。以此治之，或有疗效？

按照温病卫气营血辩证，未见明显卫分证鼻塞流涕咳嗽恶寒等症状，斑疹隐隐、神昏谵语等营血症状也表现不是特别明显。故考虑邪在气分，然先前医生处方甘露消毒丹加味未能取得很好的效果。

治病当求其本源，孙老师经过询问知小朋友可能是因为食积引起的热郁，古人常云“若要小儿安，常须三分饥与寒”，故考虑保和丸加味来消食化积，方中既在原方基础上加了银花及升降散中的白僵蚕、大黄来疏散热邪，又用到了瓜蒌皮、杏仁、桃仁来润肠通便。配合灌肠方来通便，效如桴鼓！

关键词：