宣城市2017年职工基本医疗保险政策解读

根据《宣城市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则》、《关于进一步规范基本医疗保险门诊慢性病管理工作的通知》及2017年我市职工基本医疗保险工作安排，现就2017年职工基本医疗保险政策解读如下：

一、职工基本医疗保险的参保范围有哪些？

答：主要有以下三点：

1、本市境内城镇关于印发所有用人单位(含中央、省属驻宣城市区单位)，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、台资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体及民办非企业单位及其职工。

2、已参加本市基本养老保险且男不满60周岁、女不满55周岁的城镇个体劳动者、企业下岗失业人员(简称城镇灵活就业人员)。

3、改制、破产国有、集体企业和批准改制的事业单位失业、托管、退休人员。

二、职工基本医疗保险的缴费标准是多少？

答：参保单位按上年度全部职工工资总额的6.5%缴纳基本医疗保险费，职工个人按本人上年度月平均工资的2%缴纳。缴费工资基数低于上年度全省在岗职工平均工资60%的，按上年度全省在岗职工平均工资60%缴纳,高于全省上年度平均工资300%的，按300%计缴。当年新建单位、私营企业及城镇灵活就业人员按上年度全省在岗职工平均工资作为缴费基数。

三、职工基本医疗保险的待遇标准有哪些？

答：主要有以下几个方面：

1、个人帐户。

退休人员的个人帐户，以本人上年度经人社部门核准的养老金(退休金)为基数按3.6%计入个人帐户。在职参保职工的个人帐户，除职工个人缴纳的2%全部计入个人帐户外，再按参保职工不同年龄以本人缴费工资为基数，45周岁以下(含45周岁)，按1.1%计入;45周岁以上，按1.4%计入个人帐户。

2、住院起付标准。参保职工一年内第一次住院起付标准为：三级医院600元，二级医院500元，一级医院300元;第二次住院起付标准为：三级医院500元，二级医院300元，一级医院200元;第三次及以上住院起付标准为：三级医院400元，二级医院200元，一级医院100元。

3、住院报销比例。起付标准以下的住院医疗费用，全部由职工个人自付;起付标准以上，最高支付限额以下的符合规定的住院医疗费用，由统筹基金和职工个人根据就诊医院级别计算：三级医院个人自付8%，二级医院个人自付6%，一级医院个人自付4%，退休人员在此基础上分别再下降2%。

4、最高支付限额。2017年，统筹基金最高支付限额为11万元，超出统筹基金支付限额部分纳入大病保险报销，大病保险年度最高支付额上不封顶。

5、转诊转院个人先自付比例。经医保经办机构批准转往区域外当地医保定点公立医院住院治疗的，个人先自付提高到10%(其中恶性肿瘤、器官移植、肾透析个人先自付比例为5%);经医保经办机构批准转诊到本市区域外当地医保定点民营医疗机构(民营医疗机构认定以住院发票盖税务监制章并结合医疗机构实际性质为依据)，个人先自付提高到20%。未经医保经办机构批准转诊到本市区域外当地医保定点医疗机构，个人先自付提高到25%。

6、门诊慢性病待遇。病种为(1)Ⅱ期以上高血压病(含Ⅱ期);(2)心脏病、心功能不全;(3)饮食控制无效的糖尿病;(4)失代偿期肝硬化;(5)脑出血、脑梗塞恢复期;(6)慢性肾功能衰竭需透析治疗;(7)恶性肿瘤门诊放、化疗;(8)慢性肝炎(乙、丙、丁);(9)慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘;(10)活动性结核病;(11)类风湿关节炎;(12)系统性红斑狼疮;(13)慢性再生障碍性贫血;(14)甲状腺功能亢进(减退);(15)人体器官移植术后(维持治疗);(16)精神病;(17)帕金森综合症;(18)癫痫;(19)脑瘫症;(20)强直性脊柱炎;(21)视网膜黄斑变性;(22)肾功能不全;(23)克隆氏病;(24)血友病;(25)多囊卵巢综合症;(26)重症肌无力;(27)前列腺增生;(28)慢性萎缩性胃炎;(29)慢性脊髓炎;(30)慢性结肠炎;(31)肌萎缩侧索硬化症;(32)慢性胰腺炎;(33)慢性肾脏病;(34)天疱疮;(35)自身免疫性肝病。符合规定的门诊医疗费用，2017年个人先自付800元，超出部分按85%报销，年度统筹支付限额原则上I类病种为9000元，Ⅱ类病种为4000元(其中经确诊的抑郁症患者可按I类限额执行)，ⅢIII类病种为3000元。恶性肿瘤门诊放化疗、器官移植术后(维持治疗)和慢性肾功能衰竭需透析治疗三大病种报销比例在普通病种基础上增加5%。

7、住院床位费标准。：一级医院30元/床/日，二级医院35元/床/日，三级医院40元/床/日。

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